Negativa de Cobertura em Planos de Saúde: Entenda Seus Direitos e Como se Proteger

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais reclamações dos consumidores brasileiros. Quando um procedimento, exame, medicamento ou material é recusado pela operadora, o beneficiário pode se sentir desamparado, mas a legislação e a jurisprudência oferecem importantes garantias para proteger o consumidor nessas situações.

O que é negativa de cobertura?

A negativa de cobertura ocorre quando a operadora do plano de saúde se recusa a autorizar ou custear determinado procedimento, tratamento, exame ou material necessário ao paciente. As justificativas mais comuns incluem alegações de que o item não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de que se trata de procedimento experimental ou de que determinados materiais não são cobertos pelo contrato.

Direitos do consumidor e a legislação aplicável

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, buscando equilibrar essa relação e proteger o consumidor contra práticas abusivas. Além disso, a Lei nº 9.656/1998 regula especificamente os planos de saúde, estabelecendo regras sobre cobertura mínima obrigatória, reajustes, rescisão contratual e fiscalização pela ANS.

Quando a negativa é considerada abusiva?

A negativa pode ser considerada abusiva quando impede o acesso a um tratamento essencial indicado por um profissional de saúde, quando se baseia em cláusulas contratuais excessivamente restritivas ou quando desrespeita princípios do Direito do Consumidor, como a boa-fé e a dignidade da pessoa humana. Por exemplo, negar materiais cirúrgicos essenciais para um procedimento já autorizado ou recusar tratamento prescrito por médico especialista são práticas que vêm sendo consideradas abusivas pelo Judiciário.

Como destaca decisão recente, "não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste. Havendo prescrição médica, se mostra abusiva a recusa no atendimento do tratamento indicado".

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Caso o consumidor se depare com uma negativa, recomenda-se:

• Solicitar que a negativa e sua justificativa sejam fornecidas por escrito pela operadora;

• Registrar reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aos órgãos de defesa do consumidor;

• Buscar orientação jurídica, especialmente se houver indícios de abusividade;

• Se necessário, ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento ou procedimento.

A jurisprudência tem sido, em sua maioria, favorável ao consumidor, determinando a cobertura de tratamentos essenciais e, em alguns casos, condenando as operadoras ao pagamento de indenização por danos morais quando comprovado o prejuízo à saúde do beneficiário.

"O contrato de plano de saúde deve garantir o tratamento adequado e integral ao beneficiário. A negativa de cobertura de materiais essenciais a um procedimento autorizado é abusiva." - Galicia Educação

A importância da informação e da fiscalização

Consumidores bem informados sobre seus direitos e atentos às cláusulas do contrato do plano de saúde têm mais condições de se proteger contra abusos. A atuação da ANS e do Poder Judiciário é fundamental para garantir que as operadoras cumpram suas obrigações e que a saúde do consumidor seja preservada.

Conclusão

A negativa de cobertura por planos de saúde não é definitiva e pode ser contestada. O consumidor dispõe de instrumentos legais e do apoio do Judiciário para garantir seu direito à saúde. Em caso de dúvida ou recusa de atendimento, é fundamental buscar informação, registrar a reclamação e, se necessário, recorrer à Justiça para fazer valer seus direito.